いまそこにある危機 ― 2025年問題を考える |
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わたしの提言
地域包括ケアシステムを立ち上げ、運営してゆくには各関係機関の密接な連携協力が必要であろう。そして、地区医師会はその核となるべきである。 対象高齢者（患者というよりこちらのほうがふさわしいとおもうので、このように表現する。営利目的の介護業者は利用者、といっているようだが、、利用されている者のまちがいじゃないかね？）の医療と介護の現状を完全に把握し、適切な指示をだせるのは、かかりつけ医、すなわち主治医である。いまは、介護は、ケアマネージヤーが介護プランすべてを差配しているが、介護についても主治医が適切な指示を出して、具体策はケアマネが企画する--つまり在宅での医療と介護については、主治医を統括責任者とすべきである。 医師には、対象高齢者が健常で、通常の生活が送れていたころからかかりつけ医としてその人の人生に関与してきた歴史がある。ここが、対象者とほとんど初対面のケアマネと決定的に異なるところである、といえば理解していただけるかと思う。要するに、対象高齢者の医療と介護に最終的に責任をもてるのは医師だけだ、ということである。死亡診断書を書けるのは「医師」だけなのだから。 そして、対象高齢者を金儲けの手段としか考えない事業者から守ることもできる。不適切と判断したら、主治医はケアマネに指示して、その業者を変更させる権限をもたせるのだ。これは現行制度ではできない。法改正が必要であろう。 社会保障制度改革国民会議報告書では、医療と介護の連携と地域包括ケアシステムというネットワークの構築を提唱しており、かかりつけ医機能を担う地域包括ケアシステム医師会の協力が不可欠、としている。ならば、その中核に、地域医師会、具体的には地域在宅医療連携室とかかりつけ医を据えるべきであろう。 これから国会に提出されるであろう、関連法案にこれらのことを盛り込むよう、日本医師会は尽力していただきたい。
われわれ地区医師会単位でいますぐやれることを提言する。 社会保障制度改革国民会議報告書で提唱されている、医療と介護の連携のためには、地区医師会に「地域在宅医療連携室」を設けることがまず第一歩となる。 中村先生の城東区医師会ほかいくつかの医師会ですでに設けられており、活発に活動されている。今後この動きが全国に広がってゆくことが必要であり、おそらく数年以内にそうなっていくことだろう。 「地域在宅医療連携室」を司令塔として、在宅医療を行う開業医＝かかりつけ医を統括管理するのである。ここを地域包括ケアシステムの中核とする。もちろん、各医師会の地域在宅医療連携室の連携も必要である。地区単位で独立するのではなく、連携して活動すべきである。 政府の政策決定を待つのではなく、いまから社会福祉協議会、地域包括支援センター、ケアマネ、民生委員、OT、PT、ST、歯科医師、薬剤師。看護師、管理栄養士などとかれらのいう「地域ケア会議」をたちあげる。（これについては厚生労働省HPにくわしくでているのでご高覧願いたい） そして、「地域包括在宅医療連携室」、ここを地域包括ケアシステムそして地域ケア会議の中核とする。
本稿でもっとも訴えかけたかったのはこれである。 認知症日本の高齢者（65歳以上）での有病率は3.0〜8.8%（調査によってばらつきが大きい）。2026年には10%に上昇するとの推計もある。年間発症率は65歳以上で1〜2%である。年間発症率は75歳を超えると急に高まり、65〜69歳では1%以下だが、80〜84歳では8%にも上る。 2026年には有病率10%！？じつに10人にひとりが認知症という時代がやってこようとしている。。。これも「2025年」問題といっていいだろう。 認知症に徘徊が加わったらもう自宅での介護は不可能である。 また、認知症とともに、廃用症候群や脳梗塞後遺症などで運動機能の低下をきたした対象高齢者への後送施設の整備充実も、認知症と同じく重要な課題である。 われわれ開業医が、患者さんが急変したときや、OPEの依頼をするときに頼りにするのが,基幹病院たる後送病院である。 後送病院が充実しているからこそ、われわれ開業医は安心して医療に専念できるのである。在宅医療と介護においても、これに相当する「後送施設」を整備拡充充実することが絶対条件である。 認知症の親族を在宅で介護してそれなりにうまくやっていけていた、ある日から徘徊が始まった。。もう在宅では介護が不可能。。 そういった緊急事態に備える、いわば緊急避難システムの整備充実が家族を救うことになる。 具体的には、家族など介護する人が、もう在宅では不可能と判断したとき、独居者の場合は、主治医がそのように判断した場合、遅滞なく対象者を適切な施設に入居させることができるように、この「後送施設」を整備拡充充実させること。行政側に適切に対応する義務を課すことも検討していい。 （もちろん心筋梗塞、脳梗塞など、急性期医療が必要となる場合は論を待たない。こちらのほうは救急医療にかかわってくるのでここでは触れない） 在宅医療と介護もこういった後送施設が充実しているからこそ家族も安心して専念できるのだ。 そして、すべてを在宅でおこなうことはない。そもそも不可能である。デイケア、デイサービス、ショートステイ、といった付帯サービスを適宜利用することで、家族の負担も軽減できる。 こういった付帯サービスの拡充充実も喫緊の課題となる。 これにはアベノミクス第二の矢である、財政出動に相当するし、介護要員の雇用拡大など、経済成長に寄与する効果が期待される。 抜粋して引用する
参考資料12 & 13 & 14参照 すでに特別養護老人ホームへの入居条件を厳しくするなど、介護施設への入居を制限して、在宅での介護を強制しようとしている。昨今報道されるような、「介護地獄」に日本国民を叩き落そうとしているのである。これはもう、彼らの、日本国民の「安全保障」をないがしろにする、日本人に対する「テロ行為」である！ また、対象高齢者の在宅医療を総合診療医に24時間365日担わせるというが、これでは医者が過労死してしまう。 財務省官僚厚生労働省官僚はわれわれ医師にたいしてもテロを目論んでいるのか！？日本医師会は財務省官僚厚生労働省官僚のテロとの戦いの先頭にたつべきである！日本医師会、そしてわれわれ医師は絶対に妥協してはならない。対象高齢者を医療と介護を在宅で、という流れにたいし全面的な反対はしない。だが、国民、そしてわれわれ医師の「安全保障」を守った上で執り行われるべきである。 参考資料9から抜粋する
参考資料13には、特別養護老人ホームへの入居待機者数を十数万から二十万人前後、と推定している。 今後の対象高齢者での認知症罹患者が少なくとも倍増することを考えると、現状の7000箇所から、14000箇所以上に増やす必要があると思われる。これに、運動機能低下者の増加も考えるとこの数はもっと増大する。 介護施設だけではなく、寝たきり患者の後送施設としての療養型病床群も増床整備拡充することも必要となってくるだろう。 何度も言うが、わたしは社会保障制度改革国民会議報告書と真っ向から反対しているのではない。在宅での医療と介護、という概念は尊重しよう。対象高齢者に家族がいるなら、その家族に見守られて在宅で医療と介護を受けたいと願うのは当然だ。 しかし、すべてをシステム通りに処理することは不可能であり、いくつもの選択肢を選べるようにするべきである、ということなのだ。 自宅で最後を迎えたい、と望む人、またそれが可能な家庭環境にあるかたには、それが可能なように支援をおこなう。 そして、家族が介護に疲弊し、そろそろ限界を感じたら、遅滞なく後送施設に入居することができるという選択肢を提供する。 不幸にも病を得て病院に入院せざるをえなくなった対象高齢者は遅滞なく後送病院に入院できるようにする。そのための施設の整備拡充も図る。もし尊厳死を望むのであれば、そのように選べるようにする。尊厳死については、安楽死も含めて、国民的議論を徹底して議論をおこなった後、法整備もおこなう、など。。。いますぐにやるべきことは山積している。 要は官僚が机上で考えた、社会保障費削減ありき、の空理空論を実際に形のあるもの、われわれ現場の医療と介護担当者の意見を交えて、血の通ったものにしましょうよ、ということなのだ。 それこそが国民の「安全保障」を担う国家の責任なのである。 「これだけの後送施設を整備拡充充実させます、介護要員も必要なだけ雇用します、だから安心して自宅での介護をおこなってください」と国民に訴えかけるのだ。 それをしないで、ただ単に、病院から在宅への流れ、などと叫んでも国民はついてはいかない。「在宅で医療と介護」というスローガンが虚しく響くだけである。 安倍総理はそれをうけて、具体的な政策を国民に提示していただきたい。繰り返し言わせてもらう、安倍総理は医療と介護の現実から逃げてはならない！ アベノミクスも結構だが、なによりも国民の「安全保障」が最優先なのだ。 しかし財務官僚厚生労働省官僚とは苛烈な鬩ぎあいになることだろう。かれらの目的が、社会保障費削減にある限り。。。 かれらも命がけで徹底的な抵抗をするだろう。 国民の幸福である、医療と介護の「安全保障」を日本医師会が勝ち取ることによってはじめて「診療報酬のプラス改定」の主張にも理解が得られるのだとわたしは思っている。 日本国民の「安全保障」と幸福を本当に考えているのが日本医師会であり、われわれ医師だということを示すのである。
社会保障制度改革国民会議報告書 第2部 医療・介護分野の改革 3.医療保険制度改革で「医療のありかた」をご高覧願いたい。 社会保障制度改革国民会議報告書より抜粋 高齢化等に伴い、特定の臓器や疾患を超えた多様な問題を抱える患者が増加する中、これらの患者にとっては、複数の従来の領域別専門医による診療よりも総合的な診療能力を有する医師（総合診療医）による診療の方が適切な場合が多い。 @突込みどころ満載だが、何を根拠に「適切な場合が多い」といっているのかさっぱりわからない。（大体社会保障制度改革国民会議の委員さんはほとんどが医療と介護の素人でしょうが、、、） 素人相手に熱くなるのもなんだが、、特定の臓器や疾患を超えた多様な問題を抱える患者だからこそ、複数の従来の領域別専門医による診療が必要なのだ。 複数の従来の領域別専門医が連携して精密に診てもらえるのと、総合的な？診療能力を有する？医師（総合診療医）がひとりで怪しげな診断と治療をおこなうのとでは、患者さんにとってどちらが幸せか？答えは明らかであろう。病診連携、診診連携の促進に腐心してきた担当理事としては許しがたい暴言である。金が無い？そうれがどうした？命に値段はない。年寄りだから粗診粗療ですませていい、ということにはならないのだ。 これらの医師が幅広い領域の疾病と傷害等について、適切な初期対応と必要に応じた継続医療を提供することで、地域によって異なる医療ニーズに的確に対応できると考えられ、さらに、他の領域別専門医や他職種と連携することで、全体として多様な医療サービスを包括的かつ柔軟に提供することができる。このように「総合診療医」は地域医療の核となり得る存在であり、その専門性を評価する取組（「総合診療専門医」）を支援するとともに、その養成と国民への周知を図ることが重要である。 まだまともに法整備もされていないのに、すいぶんと総合診療医さんを持ち上げているが、既述の理由から、まったく同意はできない。まあ、これだけ熱心に総合診療医を前面に押し出しているんだから、制度的には間違いなく実施されることになろう、専門医資格制度も始まるようだし。（総合診療医制度についてわたしのいいたいことは参考資料3にまとめておいた）日本医師会としては、この制度を改良改善する方向で交渉に臨むべきである。 具体的に提言する。社会保障制度改革国民会議報告書から引用する。
これは対象高齢者に限らず、将来的に一般の医療においてもかかりつけ医を総合診療医として、ゲートキーパー機能をもたせようとしているように見える。 英国の家庭医、あるいは参考資料3のスウエーデンの総合診療医のような制度を目指しているのだろうか？つまり総合診療医制度を普遍的に常態化することを官僚が目論んでいるのではないか？という疑念がある。 これは絶対に許してはならない。妥協は一切できない絶対阻止ラインである。 「総合診療医」は地域医療の核となり得る存在であり、その専門性を評価する取組（「総合診療専門医」）を支援するとともに、その養成と国民への周知を図ることが重要である。 なんでもみるのが専門性？まったくわけがわからんが。 使い物になるような総合診療医を養成するには10年以上かかるだろうし、わたしが懸念するような総合診療医をゲートキーパーとするような保険制度改悪は、それこそ根本的な制度改革を行わない限り、不可能ではある。 しかし、今後も厚生労働省財務省の官僚たちの動向には注意をはらうべきである。油断もすきもないからね。。 そこで、とりあえずは、総合診療医は在宅での医療を担うことに制限すべきである、と提言させていただく。現在開業している医師で、対象高齢者にたいして在宅診療をおこなうことを希望する医師はすべて無条件で総合診療医として認定すべきである。総合診療医専門医制度を整備するのはいいが、診療報酬で非総合診療医と差別するような姑息な手段を弄するようなことを許してはならない。 ただし、社会保障制度改革国民会議報告書にあるように、総合診療医が一人で24時間365日責任をもつことは不可能であり、グループ診療を認め、診療報酬で手当てするようなことは必要であろう。 希望する医師、といったが、在宅医療の総合診療医は24時間365日総合診療医として在宅医療での責任をもつことが義務とされていることから、必要な総合診療医を十分に確保できるか疑問がある。 少なくともわたしは希望しない。体力的精神的に不可能であり、謹んでご辞退申しあげたい。この年になっての過労死は御免蒙る。 確認しておくが、社会保障制度改革国民会議報告書では、在宅総合診療医は対象高齢者を一人で24時間365日責任をもつことが義務となっている。西成区医師会では、在宅医療を積極的におこなっている医師はまだ少ない現状だ。そんな中で、在宅総合診療医が十分確保できるのかはなはだ疑問である。 そこで、適切な在宅医療をおこなってくれるような医師を紹介するためにも、医師会に地域在宅医療連携室が必要なのである。よその区医師会とも連携して、地区を越えて、在宅総合診療医を確保することも検討すべきである。 そして、認知症も軽度でかつ運動能力も保持されているレベルの対象高齢者については、各科専門医への受診を制限してはならない。いままでどうり、フリーアクセスを保証すること。かかりつけ医＝総合診療医は、対象高齢者の訴えにたいし正確な診断をくだし、しかるべき専門医に紹介することも本業にするべきである。 たとえば、膝が痛くて歩きづらいという対象高齢者を診察して、変形性膝関節症と診断して、ヒアルロン酸関節内注射の適応でしょうか、と一筆書いて整形外科専門医に紹介する。。。。ようするに、「総合診療医は、GATE KEEPER ではなく、GATE OPENER として機能させなさい」ということ。 社会保障制度改革国民会議報告書とは真っ向から逆らうことになるし、財務省官僚厚生労働省官僚がもっともいやがることだろうが、謹んで提言させていただく。総合診療医制度を本当に考えているなら承諾できるだろう。 わたしの外来には、軽度の認知症を患いながらも、ヘルパーの通院介助をうけてこられている患者さん、膝の痛みを訴えながらも手押し車でこられる患者さんが通院されている。要するに、そういった現在整形外科専門医たるわたしの外来を受診されている患者さんは、そのままわたしが診療することを妨げてはならない、ということだ。総合診療医による粗診粗療を避けることができ、これは患者さんの利益にも直結する重要なことだ。 最後にこれだけはいっておきたい。 一枚の保険証があればいつでもだれでもどこへでも、最善の治療を求めて受診できる、 
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